AGAPS - Association de Gestion Agréée des Professions de Santé

DEMANDE D'ADHÉSION

Votre demande d'adhésion est immédiatement prise en compte dès l'envoi électronique de ce formulaire.

Nous vous adresserons un bulletin d'inscription de régularisation à nous retourner, dûment complété et signé, par courrier.

Afin de pouvoir prétendre aux avantages fiscaux, toute demande d'adhésion devra avoir été adressée dans les délais légaux prévus par les textes.

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADHÉSION

Mademoiselle

Madame

Monsieur

Nom :

Prénom :

Adresse (professionnelle /
privée si non installé(e)) :

Téléphone :

E-mail :

Activité :

Mode d'exercice :

Société :

La demande d'adhésion concerne-t-elle également une société ?

Oui

Non

Date de début d'
activité libérale :

(Exemple : 15/10/2005)

Avez-vous déjà été
adhérent d'une AA ?

Oui

Non

Si oui, date de votre
démission :

(Exemple : 03/04/2004)

Tous les champs sont obligatoires hormis la deuxième ligne de l'adresse
et la date de démission si vous n'êtes pas dans ce cas.