Déterminer un panier de biens dans les champs dentaire, optique et des audioprothèses, pour lequel les assurés sociaux titulaires d’un contrat de santé responsable et solidaire n’ont aucun reste à charge à régler après remboursement de leurs dépenses par l’assurance maladie obligatoire et leur complémentaire santé : ainsi peut-être défini l’objet de la réforme du 100 % santé. Un bilan intermédiaire en est dressé par la Cour des comptes, dans un rapport rendu public le 28 juillet.

Les magistrats financiers pointent des résultats inégaux selon les secteurs, positifs pour les soins dentaires et les audioprothèses, en retrait pour l’optique. Pis encore, la réforme se traduit même, à rebours de son objectif, par une augmentation des restes à charge, l’instauration d’un panier de soins remboursés à 100 % s’accompagnant d’une diminution des remboursements par l’assurance maladie des équipements du panier libre et, pour les organismes complémentaires, par la diminution du plafond de prise en charge des montures.

Pour la Cour des comptes, plusieurs difficultés sont de nature à freiner le recours aux soins que la réforme cherche pourtant à promouvoir. Sans tous les citer, la mise en place de la réforme a tout d’abord été perturbée par la crise sanitaire. L’absence de tiers-payant intégral, malgré l’obligation posée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021, peut également expliquer certaines difficultés de patients confrontés à des problèmes de trésorerie. Par ailleurs, faute de questionnaire d’évaluation, il demeure délicat de déterminer si les paniers du 100 % santé répondent effectivement aux besoins de la population.

Selon les magistrats, si des leviers sont à mobiliser afin d’amplifier le déploiement de la réforme, elle n’en demeure pas moins difficilement pilotable et représente un coût incertain. Pourquoi ? L’absence de réel partage des informations disponibles entre le ministère, l’assurance maladie obligatoire, les complémentaires santé et les professionnels rend difficile, non seulement l’estimation ex ante, mais plus encore le suivi ex post du coût de la réforme – qui a, en outre, été affecté par la crise sanitaire. À cela s’ajoute que l’absence d’outil permettant de réguler la dépense, n’est pas de nature à faciliter le respect des trajectoires de dépenses initiales et pourrait par conséquent aboutir à un surcoût pour les assurés.

La Cour des Comptes recommande de :

• mettre en place un partage des données entre l’assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires, en veillant à la mise à disposition de données de remboursement par ces dernières, et assurer, sur cette base, un suivi identifiant les dépenses exposées au titre de la réforme ;
• réviser à la baisse les prix limites de vente des audioprothèses du panier 100 % santé ;
• prévoir, dans le cadre de futures négociations conventionnelles avec les syndicats de chirurgiens-dentistes, une clause permettant d’agir en cas de dérapage de la trajectoire des dépenses de prothèses dentaires ; renforcer les contrôles de la mise en œuvre du 100 % santé par les chirurgiens-dentistes.